Patient et entourage
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Qui peut accéder au dossier ?

La demande de communication du dossier médical peut être faite par :

  • Le patient lui-même ;
  • Les ayants-droit ;
  • Un titulaire de l’autorité parentale (excepté en cas d’opposition du patient) ;
  • Le tuteur ;
  • Le médecin désigné comme intermédiaire par l’une des personnes citées ci-dessus.

Les ayants droit d’un proche décédé

Les ayants droit peut demander la communication du dossier médical dans la mesure où ces informations leur sont nécessaires pour soit :

  • connaître les causes du décès ;
  • défendre la mémoire du défunt ;
  • faire valoir leurs droits.

En cas de refus de communication du dossier, le demandeur a la possibilité d’obtenir la délivrance d’un certificat de décès.

Les enfants mineurs

L’accès au dossier médical est possible par un détenteur de l’autorité parentale.
Néanmoins, le mineur peut s’opposer à la communication des informations ou peut demander à ce que la transmission de son dossier soit effectuée par l’intermédiaire d’un médecin.

 

L’accompagnement à l’accès

Pour la consultation du dossier patient, le CH de Sarreguemines propose un accompagnement médical par le médecin correspondant de l’établissement afin de répondre à vos éventuelles questions.

Si la connaissance du dossier fait courir un risque à la personne concernée (diagnostic ou pronostic grave ayant des implications psychologiques notamment), la présence d’une tierce personne peut être demandée par le médecin.

La tierce personne accompagnant le demandeur aura connaissance d’informations personnelles sur la santé du patient. Aussi, elle est tenue préalablement à respecter la confidentialité des informations.

 

Informations consultables

Vous aurez accès à toutes les informations formalisée recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, à l’accueil aux urgences, au moment de l’admission, au cours et à la fin du séjour hospitalier.  

Ne sont pas consultables les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant des tiers.

Obtenir le formulaire de demande d’accès au dossier médical du patient

Vous pouvez l’obtenir ici
Il est également possible d’en faire la demande par courrier adressé au Directeur du CH de Sarreguemines.
L’objet du courrier doit s’intituler « demande de communication du dossier patient ».

Compléter le formulaire

  1. Demandeur : indiquez votre identité et vos coordonnées
  2. Qualité du demandeur : si vous êtes ayant droit, précisez les motifs de consultation et joignez les pièces justificatives
    Dans tous les cas, la demande d’accès au dossier médical doit être accompagnée d’une copie recto/verso d’une pièce d’identité valide.

 

Qualité du demandeur

Pièce(s) à fournir

Patient

Copie recto/verso d’une pièce d’identité

Ayant droit

Copie de l’acte de décès

Copie de l’un des document(s) justifiant votre qualité d’ayant droit :

  • Extrait d’acte de naissance
  • Acte de notoriété
  • Contrat vous désignant comme bénéficiaire

Titulaire de l’autorité parentale

 

 

Selon le cas

• Parents mariés sans décision de justice modifiant l’autorité parentale

 

• Parents divorcés

 

 

• Enfant reconnu avant l’âge d’un an par les parents

 

• Déclaration conjointe d’exercice de l’autorité parentale

 

• Décision du juge aux affaires familiales ou de la cour d’appel

 

• Autorité parentale exercée par un tiers

Copie de l’extrait de l’acte de naissance avec filiation complète de l’enfant

 

Et (selon le cas)

Copie du livret de famille

 

 

Copie de l’ordonnance, du jugement ou de l’arrêt rendu

 

? Copie du livret de famille

 

 

Copie de la déclaration conjointe

 

 

Copie de l’arrêt du jugement ou de l’arrêt rendu

 

Copie de l’arrêt du jugement ou de l’arrêt rendu

Tuteur

Copie du jugement ou arrêt rendu

 

  1. Identité du dossier : indiquez le prénom, le nom, la date de naissance, le service d’hospitalisation
  2. Nature de la demande : précisez si vous souhaitez consulter le dossier complet ou une partie correspondant à une hospitalisation en particulier. Notez la date d’admission et/ou le service d’hospitalisation.
    Précisez le type de pièces auxquelles vous souhaitez accéder.
  3. Modalités de communication
  • Consultation sur place sans remise de copie et sur rendez-vous.
  • Reproduction et retrait sur place*.
  • Reproduction et envoi du dossier (en recommandé avec accusé de réception) à votre domicile ou au médecin de votre choix*.

* Ces services sont facturés. Le règlement se fait par chèque à l’ordre du Trésorier principal Municipal de Sarreguemines ou en espèces.

Transmission du formulaire de demande

Le formulaire est à dater et à signer. Il est à adresser avec les pièces-justificatives à joindre à :

Monsieur le Directeur
CH de Sarreguemines
2 Rue René François Jolly, 57200 Sarreguemines Cedex

Délai d’attente

Il faut compter entre 2 et 8 jours maximum entre la réception de la demande complète (formulaire et pièces justificatives) et l’accès au dossier.
Ce délai est porté à 2 mois pour les dossiers datant de plus de 5 ans et lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

Munissez vous de votre avis de sommes à payer suite à votre séjour.
Ensuite, rendez-vous sur site de télépaiement des services publics locaux en cliquant sur le lien suivant :

https://www.tipi.budget.gouv.fr/tpa/accueilportail.web

Vous avez besoin des identifiants qui vous ont été remis à la fin de votre examen. Ensuite, rendez-vous sur l’espace imagerie en cliquant sur le lien suivant :

https://imagerie.hopitaux-sarreguemines.fr